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　　兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原剖宮產(chǎn)術(shù)子宮瘢痕部位，為警示發(fā)生胎盤植入和手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)高，稱之為“兇險(xiǎn)性前置胎盤”。

　　胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。

　　隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，“兇險(xiǎn)性前置胎盤”不一定都伴有“胎盤植入”。前置胎盤附著于剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕部位，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血的情況多見于伴發(fā)胎盤植入。而如果僅僅是前置胎盤附著于剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕部位不伴發(fā)植入，術(shù)中出血并不多。

　　目前我院兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的術(shù)前診斷主要依據(jù)彩色多普勒超聲，必要時(shí)結(jié)合MRI征象，最終確診需要根據(jù)手術(shù)中所見或病理學(xué)診斷。

　　我院婦產(chǎn)超聲學(xué)組引用北京大學(xué)第三醫(yī)院的胎盤植入評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)胎盤植入患者進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)評(píng)分產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如備血、放置腹主動(dòng)脈球囊等，盡可能將患者出血風(fēng)險(xiǎn)降到最低，并避免過度干預(yù)。

彩色多普勒超聲

　　作為濰坊市危重孕產(chǎn)婦救治中心、濰坊市病理產(chǎn)科臨床重點(diǎn)專科，我院產(chǎn)一科江洪團(tuán)隊(duì)與兄弟科室緊密協(xié)作，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者術(shù)前充分評(píng)估，積極啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合救治，極大減少了術(shù)中出血、周圍臟器損傷及入住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間。

　　1.重視孕期管理

　　孕期積極使用鐵劑、葉酸等藥物治療，必要時(shí)術(shù)前輸紅細(xì)胞，維持血紅蛋白110g/l以上。每3至4周進(jìn)行1次超聲檢查，評(píng)估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發(fā)育情況。為更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)出血，對(duì)于此類患者多在孕32-34周收住院，并在孕34-36周計(jì)劃分娩，減少術(shù)中出血。

　　2.聯(lián)合救治

　　兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者的成功救治除了需要有處理胎盤植入豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生，還需要相關(guān)學(xué)科的多學(xué)科聯(lián)合救治，如介入放射科的腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，輸血科的大量備血，檢驗(yàn)科的及時(shí)化驗(yàn)，必要時(shí)還需要泌尿外科的輸尿管支架置入術(shù)，婦科的子宮切除術(shù)，生命體征不穩(wěn)定者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室等。

　　3.麻醉方式

　　麻醉方式多選腰硬聯(lián)合麻醉和經(jīng)氣管全身麻醉，目前我們多采用先腰硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)術(shù)中情況必要時(shí)改為經(jīng)氣管全身麻醉。因兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者常合并嚴(yán)重盆腹腔粘連，導(dǎo)致進(jìn)腹腔困難，胎兒暴露于全身麻醉藥物時(shí)間長(zhǎng)，且改全麻后便于擴(kuò)大手術(shù)范圍和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

　　4.切口選擇

　　腹壁切口依據(jù)胎盤植入評(píng)分、既往腹部切口位置及患者意愿做個(gè)體化選擇，考慮腹腔嚴(yán)重粘連或需要腹腔其他操作的患者多選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術(shù)操作。子宮切口依胎盤附著位置而定，原則上避開胎盤或胎盤主體部分，必要時(shí)胎盤打洞，迅速娩出胎兒。切開子宮前充分分離子宮與周圍組織粘連，便于胎兒娩出后提拉捆綁子宮下段止血。

　　5.術(shù)中止血策略

　　對(duì)于術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的，胎兒娩出后可立即充盈腹主動(dòng)脈球囊減少術(shù)中出血。沒有放置腹主動(dòng)脈球囊者可迅速提拉子宮出盆腔，壓脈帶捆綁子宮下段止血，仔細(xì)剝離全部胎盤。對(duì)于子宮肌層侵蝕嚴(yán)重的行局部切除術(shù)，子宮下段多種方式縫扎止血，如宮頸提拉縫合術(shù)、子宮下段蝶形縫合術(shù)、子宮下段塑形術(shù)等，并配合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、宮腔球囊填塞術(shù)等，極大地降低了子宮切除率，并無胎盤殘留發(fā)生。

　　6.圍手術(shù)期液體管理

　　此類患者出血風(fēng)險(xiǎn)極高，且出血洶涌，術(shù)前開放兩條以上靜脈通道保證液體輸入，需要大量輸血時(shí)，按紅細(xì)胞：血漿：血小板1:1:1的比例輸入，必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子等。